Cotiza tu Seguro Accidente Seguro de Vida Información General Nombre * N.I.F. Domicilio * C. Postal Localidad Provincia Teléfono * Correo Electrónico Información del Riesgo Profesión * Fecha de Nacimiento * Uso de motos o ciclomotores * Si No Practica algún deporte o actividad peligrosa Si No En Caso Afirmativo, Indique cual Declaración de Salud 1. Peso * Talla * Tensión Arterial 2. 2.1 ¿Fuma o ha fumado durante los últimos 24 meses? (cigarrillos, puros, pipa, etc) Si Opción 2 ¿Cuantos Diariamente? 2.2 ¿Consume bebidas alcohólicas, ansiolíticos, estupefacientes o algún otro tipo de medicación con o sin receta médica? * Si No ¿Cuales y Cantidad Diaria? 3. 3.1 ¿Pacede o ha padecido alguno de sus familiares más directos (padre, madre, her- manos/as), antes de cumplir los 64 años, de hipertensión arterial o sanguínea, diabetes, cáncer, apoplejía, enfermedad cardíaca, cerebrovascular, mental o ner- viosa, renal o alguna otra enfermedad hereditaria? * Si No 3.2 ¿Cuáles? Edad de aparición y grado de parentesco: 4. 4.1 ¿Se encuentra en perfecto estado de salud y apto para el trabajo? * Si No 4.2. ¿Padece o ha padecido alguna enfermedad, afección o limitación, que le haya obligado a estar bajo supervisión o tratamiento médico durante más de 10 días? Si No 4.3 ¿Tiene alguna limitación o alteración física, psíquica o funcional; ha sufrido al- gún accidente grave; ha sido intervenido quirúrgicamente o ha recibido alguna transfusión de sangre? Si No Coberturas y Capitales CAPITAL A GARANTIZAR Modalidad de Pago MUERTE POR CUALQUIER CAUSA INVALIDEZ ABSOLUTA Y PERMANENTE POR CUALQUIER CAUSA MUERTE POR ACCIDENTE INVALIDEZ ABSOLUTA Y PERMANENTE POR ACCIDENTE MUERTE POR ACCIDENTE DE CIRCULACIÓN INVALIDEZ ABSOLUTA Y PERMANENTE POR ACCIDENTE DE CIRCULACIÓN ENFERMEDADES GRAVES OTRAS COBERTURAS: CÓDIGO DESCUENTO Enviar
